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自分に合った医療保険の選び方や知っておくべきこと

医療保険

「人生100年時代」と言われる程、年々平均寿命は延びてきています。

 

もしも自分が倒れて働けなくなった時に医療保険に加入しておくと、

入院費や治療費の一部を保険から受け取ることができます

 

しかし、

医療保険を手厚くしすぎて保険料が上がり、日々の生活が苦しくなって、病気になってしまっては本末転倒です。

 

そうならないためにも、医療保険の基礎や選び方をしっかり知っておきましょう。

 

 

 

 

医療保険とは

まず、医療保険とは何かということからですが、だいたいの方がご存知のように

「医療保険とは、病気になった際に入院費や治療費の一部を保険が負担してくれる」

というものです。

 

さらに、医療保険は

公的医療保険」と「私的医療保険

の二つに分類されます。

 

ちょっと難しそうな単語が出てきましたが、それぞれ解説していきます。

 

公的医療保険

日本では、すべての人が公的医療保険に加入することが制度により定められており、加入はほぼ強制です。

 

会社に勤めている方ならだいたいが持っている

健康保険(社会保険)

が公的医療保険になります。

 

他にも公務員や教職員の「共済組合」や、

自営業や専業主婦の「国民健康保険」などもこれに当たります。

 

健康保険と国民健康保険の違い

  健康保険 国民健康保険
加入対象者 会社員など 自営業、専業主婦など
運営元 協会けんぽ 市区町村役場
治療費の自己負担 義務教育就学前:2割
義務教育就学以降 70歳未満:3割
70歳以上:2割
扶養 条件範囲内の親族を扶養とすることができる 扶養制度なし
高額療養費 1ヶ月の医療費の自己負担額が一定額を超えると過払い分が戻ってくる。
3ヶ月一定額を超えた場合も、この制度が適用される。4ヶ月以上になると、さらに自己負担額が軽減される。
高額療養費制度が適用される一定額については、収入や年齢によって変動します。
出産育児一時金 42万円
傷病手当金 病気や怪我で働けなくなった場合(連続3日以上の休み)、4日目から、1日につき標準報酬日額の3分の2が支給。
期間は1年半がまで。
なし
出産手当金 出産による休みの場合、出産予定日の42日から出産日翌日から56日目までの期間(約3ヶ月)、標準報酬日額の3分の2が支給。 なし

 

健康保険と国民健康保険では保障内容が異なりますが、ここで注目していただきたいのが、「高額療養費」についてです。

 

高額療養費制度

簡単にいうと

医療費が一定額を超えると、それ以上の医療費は保険で負担しますよ

というものです。

 

民間の保険会社でも医療費が高額になると一定額を負担してくれますが、すでに入っている健康保険で補えるようであれば、民間の高い保険に加入する必要はなくなります

 

高額療養費制度に該当する医療費負担が3ヶ月以上続いた場合は、4ヶ月目以降は自己負担額がさらに軽減されます!

 

具体的に健康保険でどれくらいの医療費が保障されているかは、収入や年齢によって異なるので、以下を参考にしてください。

 

70歳未満の方

 

所得区分(月額) 自己負担限度額 多数該当(4ヶ月~)
低所得者
(市区町村民税の非課税者など)
35,400円 24,600円
~27万円未満 57,600円 44,400円
27万円以上
~51万5千円未満
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
51万5千円以上
~81万円未満
167,4700円
+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
81万円以上 252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
140,100円

 

70歳以上の方
所得区分(月額) 外来(個人ごと) その他(世帯)
低所得①
(住民税非課税世帯)
8,000円 15,000円
低所得②
(住民税非課税世帯)
8,000円 24,600円
一般
(年収約156万円~370万円)
18,000円
(年間上限14万4,000円)
57,600円
(多数該当44,400円)
現役並み所得者①
(年収約370万円~770万円)

80,100円
+(医療費-267,000円)×1%
※多数該当44,400円

現役並み所得者②
(年収約770万円~1,160万円)
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%
※多数該当93,000円
現役並み所得者③
(年収約1,160万円以上)
252,600円
+(医療費-842,000円)×1%
※多数該当140,100円

参考元:全国健康保険協会

 

ちなみに以下のものが、健康保険でカバーされる範囲です。

健康保険の対象範囲

✔診察・検査

✔医薬品・治療材料

✔処置・手術

✔入院・看護

✔在宅療養・訪問看護

 

高額療養費制度の適用例
例えば。。

標準報酬月額40万円65歳男性脳卒中により入院月の医療費が50万円になった場合。

 

自己負担額(月額):84,833円

※内訳:80,100円+(50万円-26万7,000円)×1%

となります

 

このように民間の保険を使わなくても、医療費を健康保険だけで抑えることができます

 

民間保険会社が宣伝している、ガンや脳卒中による入院費用も該当します!

健康保険だけでも大丈夫そう

 

ただし!注意しないといけないのは、

食事代や差額ベッド代などは原則保険適用外です

これらの保険適用外の部分は意外にも高額になりやすく、医療費以上に負担がかさみます。

以下のものが保険適用外となっています。

保険適用外

✔病気と認められないもの(美容整形やレーシック、歯科矯正、正常な妊娠出産など)

✔労災によるもの

✔先進医療(該当するもの:先進医療の各技術の概要|厚生労働省

✔犯罪行為や自傷行為など

 

ですが、

保険外診療であっても、特別に保険診療と認められる場合があります。

それが、「保険外併用療養費」です!

 

通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)に関しては「保険外併用療養費」として認められ、健康保険から給付されます。

 

以下に該当するものが、「保険外併用療養費」となり、健康保険から給付が行われます。

【評価療養】

✔先進医療(高度医療を含む)

✔医薬品の治験に係る診療

✔医療機器の治験に係る診療

✔薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用

✔薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用

✔適応外の医薬品の使用

✔適応外の医療機器の使用

 

【選定療養】

✔特別の療養環境(差額ベッド)

✔歯科の金合金等

✔金属床総義歯

✔予約診療

✔時間外診療

✔大病院の初診

✔小児う触の指導管理

✔大病院の再診

✔180日以上の入院

✔制限回数を超える医療行為

参考元:全国健康保険協会

 

 

 

私的医療保険

任意で加入できる保険のことです。

よくテレビでみる生命保険会社などがこれに該当します。

 

私的医療保険の特徴は、病気や怪我で入院・治療を行った場合に、入院給付金や一時金が受け取れることです。また、先進医療などの公的医療保険で保障されていない部分の保障が受けられる場合もあります。

 

そんな私的医療保険ですが、選ぶ時に考えなければならないことがたくさんあります。

一つずつ解説していきます。

 

1日の保障額

入院や手術をした際に、1日に受け取れる「入院給付金の日額」で選びます。

一般的な保険会社で、1日「5,000円」「8,000円」「10,000円」から選ぶことができます。

 

では、入院した時にかかる1日の負担ってどのくらいなんだろうって思いますよね。

生命保険文化センターがH28年に行った調査では、1日あたりの入院自己負担額は平均19,800円だそうです。

この負担額には、差額ベッド代や食事代などが含まれており、高額医療費制度も適用された金額となっています。

 

「高額医療費制度を使っても結構かかるなー」と思われるかもしれませんが、この金額には、食事代(約1,300円/日:3食)差額ベッド代(約6,000円/日:一人部屋)などが含まれており、これらの負担が自己負担額を押し上げている要因の一つになっています。

 

高額医療費制度でカバーできる医療費だけなら自己負担額は1日5,000円程度だと思われます。

 

以上のことから、入院給付日額は「5,000円」程度で十分と思われます

ただし、これは高額医療費制度が適用された場合なので、先進医療が必要な場合や個室の一人部屋いいという方は、自己負担額はもっと上がることがあります。

不安な方は「8,000円」や「10,000円」のプランを選ぶことも検討しましょう。

 

支払い限度日数

入院してから退院するまで何日間までの入院・治療費を保障するかで選びます。

一般的な保険会社で、1回の入院で「30日まで」「60日まで」「90日まで」の短期入院タイプと、「360日まで」「730日まで」などの長期入院タイプがあります。

 

では、1回の入院期間ってどのくらいなのでしょうか。

病気によって入院日数は異なりますが、厚生労働省がH26年に調査した結果では、平均入院日数は約31日らしいです。

 

3台疾病のガンで約20日心疾患で約20日脳血管疾患で約90日となっています。

 

最近は医師不足や高齢化社会の影響で、ベッド数が足りなくなり、年々在院日数が減少しています。医療技術の進歩も在院日数が減少している要因の一つです。

そのため、支払い限度日数は「30日」もしくは「60日」で十分だと思われます

 

手術給付金

手術を受けることになった際に支払われるお金です。

手術の種類に関係なく一定額が支払われる「固定型手術の種類によって支払われる金額が変動する「倍率型から選べます。

 

「倍率型」は「難しい手術では保障額が多く、簡単な手術には保障額が少ないという特徴があり、臨機応変に対応できるため人気です。

しかし、「倍率型」の方が「固定型」よりもやや割高となっています。

 

「倍率型」は入院給付金から計算され、20倍の手術の場合は、入院給付金10,000円×20=20万円の手術給付金を受け取ることができます。

 

手術給付金は、「入院を伴う手術」か「入院を伴わない手術」かでも保障額が変わる場合があります。保険会社によって内容が変わるため確認しましょう。

 

保険会社によって倍率や適用となる手術の種類が異なるので、自分が不安に思っている病気に関する手術が手厚くカバーされているプランを選ぶといいでしょう

 

「掛け捨て型」・「積み立て型」

保険の支払いには、保険解約時に解約したお金が戻ってこない「掛け捨て型戻ってくる「積み立て型があります。

 

「積み立て型」は、保険料は割高ですが、契約満了日になると使わなかった分の一定額が戻ってきます。積み立て型は、契約期間中に保険を使うような状態にならなかった場合にお得な商品となります。途中解約すると少ししか戻ってきません。

 

「掛け捨て型」は、保険料が安いのが特徴です。

掛け捨て型は契約期間によって定期タイプ終身タイプに分類されます。

 

現在の保険プランは「掛け捨て型」が主流となっています。

 

「定期タイプ」・「終身タイプ」

保障期間によって「定期タイプ」か「終身タイプ」かに分類されます。

 

「定期タイプ」は、一定の期間の病気や治療の保障がされますが、契約期間満了となると、当たり前ですが契約保障が一切なくなります。また、更新毎に保険料が高くなることもあります。

 

「終身タイプ」は、名前の通り一生涯を通して保障が適用されます。

 

では、どのようにプランを選んでいけばいいかというと、「その保障がいつから、いつまで必要なのか」を考えましょう。

 

20代~30代の若い人であれば、病気にかかるリスクも少なく、時代とともに病気への考え方や保険の考え方も変わってくることもあるため、その時々に臨機応変にプランを変更したいという方は「定期タイプ」を選びましょう。

 

しかし、「定期タイプ」のデメリットとしては契約更新毎に保険料が上がっていくことと、病気のリスクが高くなる80歳以上になると加入できないということがあります。

 

その点「終身タイプ」は保険料が変わらないことが多く一生涯保障内容が変わらず受け続けることができます

 

どちらも一長一短なので、自分にあったプランを選ぶようにしましょう。

 

「短期払い」・「終身払い」

保険料の支払い方法は短期払い終身払いの二通りあります。

 

「短期払い」は、定められた年齢や一定年数で保険料を払い終える支払い方法です。保険料を支払い終えれば、それ以降は亡くなるまで保障を受け続けることができます。しかし、終身払いに比べて月々の保険料が高くなるというデメリットもあります。

 

「終身払い」は、亡くなるまで保険料を支払い続ける方法です。メリットは、月々の保険料が安く済む点にありますが、長生きすると保険料の総額が高くなるリスクがあります。また、老後も保険料を支払い続ける必要があるため、老後の生活を圧迫するリスクがあります。

 

「短期払い」

✓保険料が高い。

✓定年までに保険料の支払いが済めば、老後に保険料を支払わなくてもいい。

✓長生きしても保険料の総額は変わらない。

✓保険料が高いため、途中解約は損。

✓医療の事情や社会保障制度が変わる可能性があるため、現在の保障内容が老後に合っているのか不明。

✓老後に保険会社が破綻した場合は、保障が受けられなくなる。

 

「終身払い」

✓保険料が安い

✓保険料を亡くなるまで払い続ける必要がある。

✓長生きすると保険料の総額が高くなる。

✓保険料が安いので、他にいいプランがあれば乗り換える余裕が残せる。

 どちらも一長一短ですが、将来的に社会保障制度の変更や医療の進歩により、医療保険も変わっていくと考えられます。その時に合わせた保険選びができるように「終身払い」にしておくことを私はおすすめします

 

医療保険特約

私的医療保険のオプションのようなものです。各保険会社が基本保障に加えて、さらに手厚くするためのものが「特約」です。

そんな特約には色々なものがあり、各保険会社によって内容は異なります。

 

ここでは一般的な特約について解説していきます。

 

先進医療特約

保険診療の対象外となる、先進的な高度な医療を受けた場合に保障される特約です。

先進医療は、公的医療保険で保障されないため全額自己負担となります。医療費は数十万~数百万と高額なものが多いです。これが保障される先進医療特約はとても重要だと思われます。

 

今後医療はもっと進歩していくと思われるので、それほど保険料が上がらないのであれば、最新の医療を受けられるために、ぜひともつけておきましょう

 

女性疾病特約

女性特有の病気である、乳がんや子宮頸がんなどになった際の保障が手厚くなります

 

しかし、女性特有の病気であっても、基本保障に含まれているガンの保障ですでに手厚く保障されている場合があり、保障内容が被ることがあります

 

また、医療費も乳がんや子宮頸がんが特別高いという訳ではないので、基本保障だけでも十分な場合があります

 

健康祝金特約

「健康なら保険料が戻ってくる」というものなのですが、特約なので付加すればもちろん保険料は高くなります。

保険会社によってもらえる条件は異なりますが、大部分は健康で一定年齢まで医療保険を使わなかった場合です。

 

病気にならず、健康で居続けられる自信がある方はつけてみるといいかもしれません。

 

通院保障特約

入院以外でも通院した際の医療費も保障してくれる特約です。ここでいう通院とは、退院後の通院を意味します。

 

前述でも何度か話しましたが、最近は高齢化社会や医療の進歩により在院日数が短くなってきており、通院で対応する病院が多いです。

 

しかし、保証内容自体があまり手厚くないものが多く、保障を受けるためには診断書や通院証明書を発行してもらう必要があり、発行手数料が取られます。

通院保障は、あってもなくてもあまり変わらない保障だと思われます。

 

三大疾病特約

三大疾病(がん・脳血管疾患・心疾患)になった場合に手厚く保障される特約です。

色々な方面でこの特約は不要だと言われています。それはなぜか。

 

まずひとつが、給付の条件が厳しいという点です。脳血管疾患の種類や症状によって給付が受けられるかどうかが左右されます。場合によっては三大疾病にかかっても給付を受けられない!なんてこともありえます

 

もうひとつが、三大疾病は公的医療保険でも高額医療費制度の対象となり、医療費の自己負担がそれほど多くならないという点です。公的医療保険とある程度の貯蓄があれば、三大疾病でも負担はそれ程大きくならないと思われます

 

保険の相談サイト

たくさんの保険会社があってどこの保険に入ればいいのかわからない!

という方はプロに相談するのがいいと思います。

下記のサイトでは各種保険についての相談ができます。

 

まとめ

ここまで医療保険について解説してきましたが、そもそも私的医療保険が必要なのか考えるのも一つの方法です。

 

前述で話したように、公的医療保険である程度の医療費はまかなえてしまうため、高額な医療保険に加入せずに貯金をするという選択肢もあります

 

仮に30歳から医療費の貯蓄として、毎月3,000円貯金したとすると、60歳になった時に108万円貯まります。

 

高額療養費制度があるので、脳血管疾患になったとしても医療費だけだと月80,000円程度に抑えられてしまいます。

平均入院日数が90日程度なので、24万円程度で済みます。

病室の種類や日用品を節約すれば、それ程高額にはならないと思われます。

 

さらに、民間の医療保険でもすべてをカバーできる訳ではなく、特約などをつけて保障内容を手厚くしなければ、該当外の医療費を保障してもらうことができません。

特約をつけると保険料が上がるため、結果的に貯蓄の方が良かったりします。

 

しかし、民間の医療保険も時代に合わせて変化してきており、保険料が安くなり、現代の医療に合わせたプランが増えてきています。

 

また、高齢化社会により社会保障制度自体が危ぶまれている現在。公的医療保険制度が変わり、医療費の自己負担額が増える可能性もあります。

 

そうしたリスクのためにも民間の医療保険に入っておくのも安心だといえます。

 

何にせよそれぞれのライフスタイルに合わせて、保険を検討して保険料の払いすぎを防ぎましょう